持件人姓名：王定琴

 性别：女

 证件号码：52018119910526****

 归属地：贵州 贵阳

 有效期：10年

 遗失时间：2011-12-08

 备注：本人于2011年12月8日在贵阳市贵开路半边街一家小商店购物时不慎将钱包遗失，钱包内装有身份证和一张农业银行卡，现本人发出申明：自遗失当日起，任何以此身份证，作身份证明或抵押、签署之具法律效力之文件均非本人授意或签署，若非本人持证，产生一切后果本人概不负责；由此张身份证引起的一切法律责任，本人一概不予承担负责。特此严正声明! 特此声明！