持件人姓名:谢琦
性别:男
证件号码:14010619930215****
归属地:山西 太原
有效期:10年
遗失时间:2017-02-12
备注:2017年2月12日,在苏州市阊胥路一家便利店买东西后忘拿 特此声明!